Confira a entrevista exclusiva com o psiquiatra Dr. Hamer Palhares sobre Depressão e Dependência Química
*Por Adriana Moraes
Convidamos o psiquiatra **Dr. Hamer Palhares membro da ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) para explicar detalhes sobre a depressão e a dependência química. Palhares falou como diferenciar a depressão dos sintomas causados pelo uso de droga, formas de tratamento, como distinguir síndrome de abstinência do transtorno depressivo, síndrome amotivacional e no final da matéria falou sobre suicídio.
A depressão em conjunto com o uso de drogas, torna-se uma combinação extremamente perigosa. O consumo de substâncias psicoativas e os transtornos psiquiátricos, por exemplo a depressão, teriam causas diferentes, porém, um transtorno aumentaria a vulnerabilidade do outro.
Depressão: os números da OMS (Organização Mundial de Saúde) deixam um alerta de que a depressão alcançará, na década de 2030, a primeira posição entre as doenças com maior prevalência no mundo. Segundo os dados da OMS, a doença afeta 4,4% da população mundial. No Brasil 5,8% da população sofre com esse problema, que afeta um total de 11,5 milhões de brasileiros. O Brasil é o país com maior prevalência de depressão da América Latina e o segundo com maior prevalência nas Américas, ficando atrás somente dos Estados Unidos, que têm 5,9% de depressivos. [1]
A depressão é diferente das flutuações regulares de humor e das respostas emocionais de curta duração aos desafios da vida cotidiana. Especialmente quando de longa duração e com intensidade moderada ou grave, a depressão pode se tornar uma séria condição de saúde. Ela pode levar a um enorme sofrimento e disfunção no trabalho, na escola ou no meio familiar e pode também levar ao suicídio. Cerca de 800 mil pessoas morrem por suicídio a cada ano, sendo a segunda causa de morte entre pessoas com idade entre 15 a 29 anos. [2]
Dependência Química: o consumo de drogas ilícitas vem crescendo absurdamente nos últimos anos. As drogas alteram o sistema nervoso central do indivíduo, mudando seu humor, percepção, estado emocional, comportamento e aprendizagem. O prazer gerado pela droga no cérebro faz o dependente fumar até a exaustão, sem se preocupar com os riscos. Os prejuízos cognitivos do uso crônico do crack contribuem para o isolamento do indivíduo e a baixa adesão ao tratamento. Usuários de crack tendem a apresentar mais comorbidades e maior risco de suicídio.
Pesquisa realizada pelo II LENAD (Levantamento Nacional de Álcool e Drogas) mostrou que no Brasil temos 01 milhão de usuários de crack (droga estimulante do sistema nervoso central) e que nosso país é o maior mercado consumir de crack do mundo. As formas de uso compulsivo da droga e o hábito de ficar sem comer e dormir até a completa exaustão, quando o organismo não aguenta mais de fome e sono, e em um ritmo que volta depois de um período (padrão de uso), deixando o usuário esgotado fisicamente, contribuem para a fragilidade biopsicossocial. [3]
Acompanhe a entrevista com Dr. Hamer Palhares:
1 – O que é depressão? Podemos afirmar que a depressão tem cura?
Depressão é uma doença. Ponto.
Parece uma resposta simples para uma pergunta simples, mas é bom começar do começo. Há muitas evidências científicas sobre os aspectos biológicos, desde modelos animais a alterações neuroquímicas reconhecidas em seres humanos, ferramentas medicamentosas e tratamentos biológicos eficazes, contudo, ainda hoje, muitas pessoas falham em reconhecer depressão como uma doença das mais importantes. A depressão é a doença com maior impacto em termos de produtividade e afastamento do trabalho, segundo a OMS.
Os quadros depressivos levam a um grande comprometimento na qualidade de vida, significativo sofrimento pessoal e familiar e impactam negativamente na produtividade.
Depressão é uma doença tratável. Alguns pacientes apresentarão apenas um episódio depressivo em suas vidas, e, nestes casos, pode se dizer que o sujeito está curado. A palavra cura é de difícil compreensão em medicina. O tratamento, que é feito através de medidas biológicas (medicamentos, estimulação magnética transcraniana, eletroconvulsoterapia) e psicoterapia auxilia a reduzir a intensidade dos sintomas, reduzir as chances de recorrência no futuro e melhorar a qualidade de vida, disposição, humor, relacionamentos interpessoais. Recentemente, estratégias de mudança de estilo de vida, incluindo atividade física frequente, dieta e meditação tem ganhado atenção dos estudos científicos como possíveis estratégias na prevenção e tratamento dos quadros ansiosos e depressivos e mesmo em transtornos relacionados ao uso de substâncias.
Para metade dos pacientes, a depressão pode voltar a ocorrer em outra fase da vida. E para uma fração menor, as recorrências são frequentes, e, então, fala-se em Transtorno Depressivo Recorrente. Mesmo nestes casos, o tratamento costuma trazer remissão de sintomas e a terapia combinada (psicoterapia + medicamentos) costuma ser a melhor estratégia.
2 – Além da tristeza e o desânimo, quais são outros sinais da depressão, bem como sintomas físicos e psíquicos?
A tristeza é a alteração de humor mais frequente na depressão, contudo, vale lembrar que o humor também pode ser mais irritadiço (o que ocorre frequentemente nos casos depressivos em adolescentes). O outro sintoma fundamental da depressão é a anedonia (ou perda do prazer ou interesse). Um destes sintomas são necessários para se fazer o diagnóstico de depressão, ou seja, alteração do humor ou anedonia.
Além destes sintomas nucleares, a depressão pode impactar o sujeito com significativa redução ou aumento do apetite, alterações do sono (geralmente, piora da qualidade e quantidade de sono – mas alguns casos podem ter aumento expressivo da necessidade de sono). Culpa excessiva e geralmente infundada (conhecida como ruminações depressivas e auto-depreciativas), dificuldades cognitivas (o paciente tem mais dificuldade para concentrar-se, problemas de memória, sensação de extremo cansaço). De fato, para realizar uma mesma tarefa, conforme estudos de neuroimagem, sujeitos depressivos necessitam “ativar” mais áreas cerebrais que o exigido por um controle sem depressão – por isso, no final do dia, pessoas com depressão sentem-se totalmente exaustas, ainda que tenham feito o mesmo que costumavam fazer em outras fases de suas vidas.
Ansiedade é um sintoma comum em pacientes depressivos (ainda que não seja um elemento necessário para o diagnóstico de depressão).
Em casos mais severos, o paciente pode perder as esperanças em melhorar, ter idéias de menos-valia, passar a ter pensamentos mórbidos e idéias recorrentes de morrer. Tal circuito cognitivo pode desembocar em idéias de resumir a própria vida e mesmo atitudes suicidas e suicídio propriamente dito. De fato, a depressão e outros transtornos de humor são a causa mais frequente de suicídio.
3 – Dados da OMS, alertam que até 2030 a depressão será a doença mais incapacitante do mundo, afetando mais pessoas que qualquer outra doença. A depressão tem se tornado algo comum?
De fato, talvez a depressão já seja a doença mais incapacitante do mundo. A questão de quando vai se tornar a doença mais incapacitante, infelizmente, é uma questão de tempo. Vários fatores auxiliam a explicar esta situação: em primeiro lugar, há um melhor reconhecimento dos quadros depressivos. O tratamento também está mais eficaz, o que faz as pessoas procurarem mais por ajuda, já que houve uma redução no estigma e melhor conhecimento sobre a doença nas últimas décadas. O estilo de vida pode estar impactando na prevalência dos quadros depressivos: mais sedentarismo, alimentação ruim, pobre em nutrientes essenciais e rica em agrotóxicos, conservantes, aromatizantes, etc… É possível que a perda da conexão pessoal, gerada pelo ambiente atual de hiperconectividade possa também ser um fator de risco.
A genética desempenha um papel importante no aumento de risco de quadros depressivos, já que há um componente herdado significativo.
Depressão não é uma doença nova, apesar das conceituações mudarem de tempos em tempos. Hipócrates já falava da melancolia – uma forma de humor a qual ele atribuía a circulação de “bile negra” no organismo. Hipócrates, astuto que era, percebeu que havia algo diferente circulando no organismo. Hoje, sabemos que não se trata de bile negra, mas, do ponto de vista bioquímico, de uma alteração no equilíbrio entre neurotransmissores e receptores no sistema nervoso central.
4- Dependentes químicos têm maior probabilidade de desenvolver depressão?
Sim. Isto já está bastante claro na literatura médica e todo profissional de saúde mental deve ficar atento para avaliar tanto casos que apareçam com queixas depressivas ou de abuso de substâncias. É preciso investigar ativamente para reconhecer se há comorbidades psiquiátricas (ou seja, um transtorno mental e um transtorno por uso de substância ocorrendo ao mesmo tempo). Para usuários de substâncias, há um aumento de risco não só depressão como de boa parte das doenças mentais como transtornos ansiosos, psicóticos e transtorno bipolar.
A depressão também pode, por sua vez, intensificar o consumo de substâncias. Assim, há uma relação bidirecional, onde uma condição aumenta o risco da outra, criando uma espécie de feedback negativo ou círculo vicioso. Desta forma, pacientes com depressão que passem a abusar de substâncias terão pior aderência ao tratamento medicamentoso, necessitarão de doses maiores do medicamento, com maior risco de interações farmacológicas. Também terão menor probabilidade de seguir à risca o tratamento não farmacológico (como psicoterapia, atividades físicas, mudanças de estilo de vida). Já pacientes dependentes químicos, os quais tem maior probabilidade de apresentar depressão e outros transtornos mentais, terão maior dificuldades em buscar o tratamento, podem levar mais tempo para reconhecer que estejam depressivos (podem atribuir sintomas depressivos apenas ao efeito das drogas ou à síndrome de abstinência).
5 – Tendo se instalado o quadro depressivo após o início da dependência química, como identificar a depressão e quais as formas de tratamento?
Este não é um diagnóstico simples de se fazer. Por vezes, a história é bastante clara e a distinção temporal auxiliará a discernir claramente o que veio primeiro. Pensemos no caso de um jovem que tenha iniciado o consumo de maconha e cocaína aos 14 anos e, passados 2 ou 3 anos, após um período de intensificação do consumo, passa a ter idéia de menos valia, tristeza frequente, perde o gosto por ficar com os amigos ou pelas atividades de hobby que tinha anteriormente. Paulatinamente, seu nível de atividade vai se reduzindo e ele perde o interesse em viver. Neste caso, ao que tudo indica, o uso de substâncias antecedeu o quadro depressivo, podendo ter sido, inclusive o desencadeante de uma tendência genética latente. Mas agora temos o paciente que está num ciclo de consumo de substâncias, experimentando também sintomas de privação quando fica alguns dias sem cocaína e com sintomas depressivos.
O diagnóstico, para ser mais preciso, necessitaria, a rigor, de um período de “clareamento”, isto é, um lapso temporal sem consumo de substâncias para que pudéssemos, com confiança, afirmar se se trata de um quadro depressivo ajuntado a um transtorno por uso de substâncias ou se se trata apenas de fases de abstinência que se sucedem. É o que se conhece como dicotomia primário-secundário: o que veio – temporalmente – primeiro? Ao que tudo indica, neste caso, o uso de substâncias antecede o quadro depressivo, sugerindo que o quadro depressivo possa ser secundário. Se o quadro depressivo for apenas transitório, é de se supor que seja apenas decorrência do uso continuado de drogas. Já se persistir, isto apontará, muito provavelmente, para uma quadro depressivo completo. É o que se chama de dicotomia transitório-persistente. Finalmente, quadros de humor relacionados ao consumo de substâncias tendem a ter menos sintomas que sua contrapartida primária, isto é, a síndrome depressivaper se. Poderíamos chamar esta de uma terceira dicotomia, ou seja, parcial ou completa. Assim, episódios depressivos maiores tendem a ser primários, persistentes (ultrapassam a duração da intoxicação/abstinência da droga) e completos (apresentam mais sintomas).
O tratamento deve ser integrado, ou seja, abordar tanto a depressão quanto os transtornos decorrentes do uso de substâncias ao mesmo tempo, pela mesma equipe profissional, evitando encaminhamentos desnecessários e confusão entre equipes diversas, com diferentes opiniões quanto ao manejo do paciente. O tratamento integrado facilita a aderência ao tratamento.
6 – O álcool sendo um depressor do sistema nervoso central aumenta os riscos do dependente químico ter depressão?
O álcool é considerado uma droga “suja”, sob o ponto de vista de que age em diversos sistemas neurotransmissores no cérebro, tais como o sistema noradrenérgico, serotoninérgico, gabaérgico, glutamatérgico, opióide, etc. Quando dizemos que o álcool é depressor do sistema nervoso central estamos afirmando que ele tem uma ação sedativa intrínseca, a qual se exerce por sua ação principal no sistema GABA (ácido gama amino butírico, o qual é a principal molécula com efeito inibitório no sistema nervoso central). Contudo, é bom lembrar que os efeitos do álcool variam conforme a frequência, intensidade de consumo e quantidade ingerida. No uso continuado, ocorre uma alteração nítida de humor, cursando geralmente com maior irritabilidade e sintomas depressivos. Um estudo evidenciou que pacientes que paravam de beber, após uma semana, apresentavam sintomas depressivos suficientes para preencher o diagnóstico de depressão em 42% dos casos. Contudo, mesmo sem serem medicados ou receberem psicoterapia, após mais três semanas, ou seja, com um mês de abstinência, apenas 6% dos casos permaneciam depressivos. Isto sugere que a maior parte dos sintomas depressivos e dos pacientes que apresentam-se deprimidos e que abusam de álcool podem melhorar com a simples abstinência e que não abordar o consumo de substâncias seria perder uma ótima oportunidade de intervir de forma efetiva, simples e sem a necessidade de medicamentos. Obviamente, aqueles que não melhorarem ou que já tiverem histórico claro de quadros depressivos necessitarão de intervenções farmacológicas direcionadas.
7 – Um dos sintomas de abstinência da cocaína (droga estimulante do sistema nervoso central) é a depressão, como distinguir síndrome de abstinência do transtorno depressivo?
A distinção deve ser feita a partir da evolução do quadro. Ou seja, a síndrome de abstinência de cocaína é conhecida por sua natureza trifásica. Na primeira fase, “crash” ou queda, o sujeito experimenta tristeza, falta de energia, cansaço, sonolência. Esta é a fase que mais se confunde com o quadro depressivo. No entanto, após alguns dias (ou algumas semanas), há uma mudança no quadro e começam a aparecer sintomas de craving (fissura), acompanhados por anedonia (falta de interesse e prazer) – o que também traz alguma confusão com o transtorno depressivo. No entanto, o sujeito já está mais ativo, já pensa em sair, tem energia para trabalhar (ainda que experimente falta de prazer e interesse em boa parte de suas atividades). Contudo, não apresentará sintomas depressivos tais como idéias de morte, tristeza, culpa inadequada, alterações de apetite e sono marcantes. Assim, ainda que o quadro de síndrome de abstinência de cocaína se pareça com um quadro depressivo (especialmente nos dias e semanas iniciais), o curso clínico aponta para uma melhora espontânea – caso o sujeito continue abstinente por tempo suficiente para esta mudança ocorrer.
8 – A síndrome amotivacional pode ser confundida com uma depressão?
A síndrome amotivacional é polêmica – alguns profissionais afirmam que ela existe e outros que não existe. Aqui cabe uma distinção: o que é polêmico não é que a pessoa que use maconha frequentemente tenha dificuldades de funções executivas e dificuldades motivacionais, mas sim que isto se constitua numa síndrome clínica distinta. Para alguns, esta falta de motivação poderia ser melhor explicada por sintomas depressivos leves e, no mais das vezes, não reconhecidos. Na minha opinião, a síndrome amotivacional é uma realidade clínica, especialmente para usuários de maconha que utilizem quantidades maiores e por tempo prolongado. A diferença para o quadro depressivo é que na depressão, além da falta de motivação, há sintomas de humor entristecido e o conteúdo do pensamento se relaciona com o humor (geralmente temas relacionados a culpa, arrependimento, preocupações, perdas, etc.). Paralelamente, pensamentos de morte, alterações de sono e apetite podem ocorrer. Já na síndrome amotivacional, tais sintomas não necessariamente estão presentes.
9 – A dependência química e a depressão podem levar a pessoa a cogitar e até cometer o suicídio. Geralmente a pessoa que pensa em tirar sua vida costuma dar sinais?
Sim, o comportamento suicida é passível de prevenção. Assim, vale o contrário do que diz a sabedoria popular: “cão que ladra, pode sim, morder”. Muitas vezes, a pessoa dá sinais, faz comunicações indiretas, diz que a vida não faz mais sentido, pode falar abertamente em morrer, ou simplesmente acertar todas as contas, deixar “tudo certo” para não dar trabalho para a família. Pode demonstrar sinais de desespero e desesperança, pessimismo. Por isto é importante estar atento para detectar sinais sugestivos de ideação suicida. Cabe uma distinção: podemos prevenir mas não predizer. Ou seja, podemos usar de nossos conhecimentos para auxiliar a diminuir as chances de que a tentativa de suicídio ocorra, mas não somos bons em predizer quem é que vai tentar suicídio ou não. As melhores evidências apontam para as seguintes estratégias no sentido de evitar que uma tentativa ocorra: tratar a psicopatologia de base (depressão, transtorno bipolar, transtorno psicótico, dependência de substâncias) e retirar o acesso a meios altamente letais (armas de fogo, cordas, alturas, veículos). Álcool e drogas – incluindo o tabaco – aumentam o risco de tentativa de suicídio – para cada droga consumida, o risco parece dobrar. As drogas podem exercer este efeito de diferentes maneiras: pioram a adesão e a resposta terapêutica dos medicamentos e da psicoterapia, aumentam a impulsividade e podem piorar os sintomas depressivos, a sensação de culpa, menos valia e desesperança. Assim, é fundamental restringir o consumo de todas as drogas entrem pessoas que contemplem por fim à vida. Isto facilitará o diagnóstico preciso, a adesão correta ao tratamento farmacológico e psicoterapêutico e a resposta mais rápida da condição de base. Ao mesmo tempo, facilitará as mudanças de estilo de vida necessárias para melhor enfrentamento dos desafios da vida e para reencontrar o caminho para uma rotina mais significativa e recompensadora. Para melhorar as chances de sucesso, é fundamental engajar a família no tratamento.
Dr. Hamer Palhares, agradecemos sua atenção e participação especial no site da UNIAD!
*Adriana Moraes – Psicóloga da SPDM (Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina) – Especialista em Dependência Química – Colaboradora do site da UNIAD (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas).
**Dr. Hamer Palhares – Médico Psiquiatra – Doutor em Ciências – Pesquisador da UNIAD – Professor do Curso de Especialização em Dependência Química modalidade virtual UNIAD UNIFESP.
Referências:
[3] O tratamento do usuário de crack – Marcelo Ribeiro, Ronaldo Laranjeira (Orgs) 2ª edição – Porto Alegre: Artmed, 2012.
