Exposição à violência e problemas de saúde mental em países em desenvolvimento: uma revisão da literatura

MÉTODO: A revisão foi baseada em estudos de corte transversal e de coorte encontrados em bases de dados eletrônicas (Medline, Psycinfo, Embase, SciELO e Lilacs) até o mês de julho de 2009. As palavras-chave utilizadas foram: “violência” e “transtornos mentais”.
RESULTADOS: Exposição à violência em países em desenvolvimento é bastante frequente e está significantemente associada a problemas de saúde mental.

Em crianças, a maior associação encontrada foi entre violência doméstica e problemas de externalização (OR = 9,5; IC 95% = 3,4-26,2), e entre ideação suicida e abuso sexual (OR = 8,3; p < 0,05); entre as mulheres, sintomas de depressão e ansiedade estão correlacionados com violência conjugal psicológica (OR = 3,2; IC 95% = 1,8-5,8) e violência sexual (OR = 9,7; 95% IC = 1,9-51,2). Na população geral, as maiores taxas de prevalência de transtorno de estresse pós-traumático estão associadas com violência sexual e doméstica, sequestro, e exposição a múltiplos eventos traumáticos. Violência também está associada com transtornos mentais comuns na população geral.
CONCLUSÃO: uma parte importante dos problemas de saúde mental em países em desenvolvimento pode ser atribuída à violência. Portanto, intervenções voltadas para a redução da violência poderiam ter um impacto significativo na redução de problemas de saúde mental nesses países.

Wagner S. Ribeiro^I,II; Sergio B. Andreoli^I,III; Cleusa P. Ferri^I,II; Martin Prince^II; Jair Jesus MariI,II

^IDepartamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil
^IIKing’s College London, institute of Psychiatry, Health Service and Population Research departament, Londres, Reino Unido
^IIIUniversidade Católica de Santos, Santos (SP), Brasil

Descritores: Violência; Transtornos mentais; Estudos transversais; Estudos de coortes; Revisão
Revista Brasileira de Psiquiatria Print version ISSN 1516-4446 Rev. Bras. Psiquiatr. vol.31  supl.2 São Paulo Oct. 2009 doi: 10.1590/S1516-44462009000600003

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Introdução

A violência é um fenômeno complexo que envolve indivíduos, relações interpessoais, comunidades e a sociedade¹. Durante as últimas décadas, a violência tem se tornado um dos principais problemas de saúde pública, já que há consistentes evidências de que é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em todas as partes do mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde², mais de 1,6 milhão de pessoas morreram no ano 2000 como resultado de violência. Mais de 90% dessas mortes ocorreram em países em desenvolvimento (PED). Os índices de violência são particularmente altos nas Américas, onde a taxa média de homicídios para os anos 2000-2004, estimada em 17,8 homicídios por 100.000 habitantes³, foi a mais alta no mundo. Nesta região, em 2001, três países (Brasil, Colômbia e México) respondiam por 82% de todos os homicídios⁴.

Os índices de homicídio representam somente uma pequena parte do custo da violência para a sociedade. Na região das Américas, estima-se que 14% do produto nacional bruto (PNB) são perdidos ou transferidos por causa da violência, e que cerca de 30% a 60% de todos os atendimentos de emergência em hospitais são devidos à mesma razão⁵. Além disso, estudos têm demonstrado que a violência está associada a pior saúde física, suicídio, problemas de saúde mental, problemas de saúde reprodutiva, sintomas somáticos e vários estados clínicos graves, tais como câncer e doença cardíaca isquêmica, seja como disparador ou como fator de risco^1,6. Dessa forma, a violência representa um impacto dramático na carga global da doença tanto direta quanto indiretamente – por exemplo, em 2000, a violência interpessoal ficou no 31º lugar em países desenvolvidos, e 21º nos PED, como uma das muitas causas de anos de vida ajustados por incapacidade (AVAIs). Durante o mesmo período, o transtorno depressivo unipolar ficou em primeiro lugar nos países desenvolvidos e em sexto entre os PED – nas Américas, o transtorno depressivo esteve em primeiro lugar e a violência interpessoal ficou em quinto lugar^2,7.

Apesar do fato de que a carga de doenças atribuíveis à violência é maior nos PED em comparação aos países desenvolvidos, a maioria dos estudos sobre os efeitos da violência na saúde mental foram realizados nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos. Este artigo tem por objeto revisar as evidências epidemiológicas sobre a prevalência da exposição à violência e sua relação com os problemas de saúde mental em PED. Focaremos a revisão nos tipos de violência mais comumente estudados e suas consequências para a saúde mental pública e individual.

Método

Avaliamos a literatura científica sobre a relação entre a violência e os problemas de saúde mental por meio de bancos de dados online. Inicialmente, realizamos uma busca no Medline, utilizando o Medical Subject Headings – MeSH (www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh?itool=sidebar). Os termos do MeSH inseridos na busca foram “violência” e “transtornos mentais”. A busca foi limitada aos estudos “transversais” ou de “coorte” publicados até 9/7/2009, em inglês, espanhol ou português. A seguir, a mesma busca foi realizada nos bancos de dados Embase e Psycinfo através do banco de dados Ovid SP (http://ovidsp.ovid.com) e depois no Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Lilacs) – utilizando-se a Virtual Health Library (www.bireme.br), e o Scientific Electronic Library – SciELO do Brasil (www.scielo.br). Adicionalmente, os autores buscaram artigos publicados em outros idiomas além do inglês, espanhol e português, utilizando as mesmas estratégias. Encontramos um total de 2.156 artigos como resultado dessa estratégia de busca.

A seleção de artigos a serem incluídos nesta revisão baseou-se nos seguintes critérios: primeiro, os artigos deveriam avaliar tanto as exposições à violência como quaisquer problemas de saúde mental, quer como uma variável dependente quer como variável independente. Segundo, eles deveriam ter um desenho transversal ou de coorte. Estudos qualitativos e relatos de caso foram excluídos e estudos de caso-controle seriam incluídos se casos e controles tivessem sido ambos extraídos de uma amostra populacional. As referências de revisões da literatura foram examinadas para identificar artigos que não foram cobertos por nossa busca. Terceiro, os estudos deveriam possuir amostras populacionais representativas. Estudos sobre grupos específicos, tais como veteranos de guerra, pacientes psiquiátricos internados, trabalhadores de resgate e refugiados foram excluídos. Estudos com amostras representativas de crianças em escolas primárias foram incluídos, já que em muitos países as crianças devem obrigatoriamente frequentar a escola.

Todos os artigos incluídos na revisão a partir dos critérios acima foram agrupados em duas categorias de acordo com a classificação do Banco Mundial: estudos de países desenvolvidos ou em desenvolvimento⁸.

Resultados

Um total de 233 artigos preencheu os critérios de inclusão. A maioria dos artigos era de países desenvolvidos, 89 eram dos Estados Unidos. Os 32 artigos de PED eram derivados de 25 estudos transversais realizados em 19 países, como se nota na Tabela1.gif .

Como se observa na Tabela 1 , houve oito estudos cujas amostras eram compostas de mulheres e adolescentes/adultos jovens^9-16 . A violência doméstica foi o tipo de violência mais comumente avaliada, seguida pela violência na comunidade/urbana, violência relacionada à guerra e violência sexual. Em um dos seis estudos que avaliaram a violência na comunidade/urbana, essa categoria se referiu à violência vivida no ambiente escolar¹². Os desfechos de saúde mental examinados nesses estudos foram comportamento suicida, abuso de álcool e drogas, transtornos mentais comuns (TMC)¹³ e depressão e transtorno de estresse pós-traumático¹⁵ . Seis dos oito estudos avaliaram problemas de saúde mental^10,11, comportamento de internalização e externalização^9,12,14, e sintomas psiquiátricos¹⁶.

Em 10 estudos, as amostras foram compostas somente por mulheres^17-31 . Esses estudos avaliaram predominantemente a violência nas relações conjugais^{17-21,25,28-30}, violência sexual^26,29, violência doméstica^27,31, eventos traumáticos relacionados à guerra²⁶, e violência ocupacional^22-24. Os desfechos analisados foram problemas de saúde mental, incluindo sofrimento emocional²⁵ e sintomas psiquiátricos^26,31, abuso de álcool e drogas^23,27, TMC^21,28, depressão e ideação suicida³⁰.

Os restantes sete estudos avaliaram amostras da população geral. Esses estudos enfocaram a violência sexual somente³² ou combinada com violência doméstica, violência na comunidade^33-36 e eventos traumáticos relacionados à guerra^37-40 . O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e os transtornos mentais comuns foram os principais desfechos da maioria desses estudos populacionais.

1. Violência doméstica e saúde mental das crianças

De acordo com Bordin et al., 20% dos brasileiros que vivem em uma área urbana pobre foram expostos nos 12 meses anteriores à violência doméstica que consistiu de punição física grave por um dos genitores. O mesmo estudo relata que 18,8% das crianças e adolescentes presenciaram conflitos conjugais⁹ alguma vez na vida.

Um estudo feito em uma outra área urbana no Brasil¹² encontrou que 63,9% dos meninos de 6 a 13 anos de idade e 53,2% das meninas de 6 a 13 anos de idade foram expostos à violência grave perpetrada pela suas mães; que 42,4% dos meninos e 44% das meninas vivenciaram violência na escola; que 31,5% dos meninos e 21,6% das meninas sofreram violência na comunidade. Os autores apontam que os meninos têm uma probabilidade significativamente maior de sofrer violência tanto em casa como na comunidade. De acordo com Pillai et al., os adolescentes e os adultos jovens (16 a 24 anos de idade) também estão expostos a níveis significativos de violência: entre os jovens vivendo em áreas rurais e urbanas da Índia, 4,2% foram abusados fisicamente por seus pais e 5,2% sofreram abuso físico dos professores e pares na escola durante os três meses anteriores à realização do estudo¹³. A prevalência na vida de abuso sexual nesta mesma população foi de 13%.

A Tabela 2 mostra a associação entre exposição à violência e problemas de saúde mental em crianças e adolescentes/adultos jovens. De acordo com um estudo brasileiro¹¹, a razão de chance de qualquer problema de saúde mental foi o dobro entre as crianças que haviam vivenciado violência doméstica e/ou na comunidade do que entre as que não haviam vivenciado esse tipo de violência. Bordin et al. examinaram a associação de violência doméstica, que consistia em punição física grave, e problemas de internalização/externalização por meio de regressão logística multivariada⁹. Os autores encontraram que a violência doméstica permaneceu relacionada aos problemas de externalização (OR = 9,5, IC 95% = 3,4-26,2) e aos problemas de externalização combinados com problemas de internalização (OR = 2,7; IC 95% = 1,2-5,7), seja como um fator independente ou em interação com outros correlatos, tais como idade, mãe com depressão/sintomas de ansiedade e falta de uma figura paterna residindo no lar.

Finalmente, a razão de chance de ideação suicida entre jovens indianos foi 5,3 vezes mais alta entre aqueles expostos a abuso físico e 8,3 vezes maior entre aqueles que relataram abuso sexual na vida do que entre os jovens que não foram expostos à violência.

2. Violência contra a mulher e seus efeitos sobre a saúde mental

Como visualizado na Tabela 3 , a exposição à violência é uma característica comum de mulheres que vivem em países em desenvolvimento. Um estudo transversal multicêntrico realizado em vários países^17,18 encontrou que os índices de prevalência de violência física perpetrada pelo cônjuge foram de 24,9% no Chile, 11,1% no Egito, 21,1% nas Filipinas, e de 31% a 43,1% nas três cidades da Índia estudadas. O mesmo estudo encontrou que a proporção de mulheres que relataram terem sido vítimas de violência psicológica perpetrada por seus cônjuges foi de 50,7% no Chile, 10,5% no Egito, 19,3% nas Filipinas e de 24,7% a 50,1% na Índia. Outro estudo realizado na Índia com uma amostra populacional nacional representativa constatou que 19% das mulheres relataram que vivenciavam violência doméstica desde os 15 anos de idade. Em 85% dos casos, a violência doméstica foi perpetrada pelo cônjuge. Em uma área geográfica delimitada em Goa, Índia, Patel et al. encontraram que 14,8% das mulheres entre 18 e 45 anos de idade relataram terem sido vítimas de abuso verbal, 9,4% relataram abuso físico e 5,4% relataram abuso sexual, todos perpetrados por seus cônjuges²⁸. Além disso, 5,4% relataram violência perpetrada por outras pessoas além de seus maridos.

Os índices de prevalência de violência contra a mulher foram também altos no Brasil, Etiópia e Turquia. Ludemir et al. relataram que metade das brasileiras entre os 15 e 49 anos de idade que haviam tido parceiros sofreram alguma forma de violência por parte do cônjuge durante suas vidas²¹. Na Etiópia, 48% das mulheres em idade reprodutiva relataram pelo menos uma experiência de violência física, sexual e/ou emocional em suas vidas³⁰ e, na Turquia, 35,1% das mulheres entre 15 a 49 anos de idade que não estavam grávidas vivenciaram algum tipo de violência doméstica, 29,2% relataram sofrerem violência verbal e 34,8% violência econômica³¹ , ou seja, privar alguém de recursos financeiros e de outros recursos materiais a fim de obter controle sobre ele ou ela.

Mulheres grávidas na Nicarágua também relataram altos índices de violência conjugal: 54% delas relataram ter sido vítimas de algum ato de violência durante o curso de suas vidas, ao passo que 32% relataram algum tipo de vitimização durante a gravidez atual. A prevalência de violência física e sexual durante a vida foi de 31% e 15%, respectivamente entre essas mulheres, e durante a gravidez atual 13% delas relataram ter sofrido abuso físico e 7% relataram vitimização sexual²⁵. Além disso, mulheres de PED podem ser vítimas de violência em seu ambiente de trabalho: um estudo transversal realizado em três países encontrou altos índices de prevalência de violência ocupacional em mulheres trabalhadoras no México (16%), Peru (24%) e Brasil (39%)²³.

Como se poder observar na Tabela 3 , a violência contra a mulher está relacionada a vários problemas de saúde mental nos diversos países. As razões de chance de sintomas de depressão e ansiedade no Chile foram 3,2 vezes mais altas em mulheres que tinham sido expostas à violência psicológica e 9,7 vezes mais altas em mulheres vítimas de violência sexual, em comparação a mulheres que não tinham sido expostas a violência. No Brasil, a razão de chance de transtornos mentais comuns foi duas vezes mais alta entre vítimas de violência conjugal física e psicológica, em comparação a mulheres que não relataram tal violência. A violência por parte do cônjuge teve relação também com transtornos mentais comuns na Índia – em comparação a mulheres que não sofreram abusos, as razões de chance foram de 3,3 para vítimas de abuso psicológico por parte do cônjuge e de 4,4 para abuso sexual²⁸. Adicionalmente, a violência conjugal esteve relacionada a índices elevados de sofrimento emocional (OR = 2,6) na Nicarágua²⁵ e ideação suicida em Bangladesh³⁰ . Finalmente, Alonso-Castillo et al. encontraram que a violência ocupacional era um dos preditores de abuso de álcool em mulher trabalhadoras no México, Peru e Brasil²³ .

3. Associação da violência e transtornos mentais na população geral

A maioria dos estudos na população geral foi desenhada para avaliar a prevalência de transtornos de estresse pós-traumático^33-36,38-40. Portanto, eles mediram a exposição à violência por meio de instrumentos especificamente desenhados para avaliar a exposição a eventos traumáticos que pudessem ocasionar o desenvolvimento de TEPT de acordo com critérios diagnósticos padronizados. Três desses estudos analisaram os eventos traumáticos relacionados à guerra em populações expostas a conflitos armados e violência política^37-40.

A Tabela 4 mostra a distribuição de eventos traumáticos na população geral. Uma alta proporção da população vivenciou eventos traumáticos estressantes. No México, 68% da população geral relataram ter experimentado pelo menos um evento traumático durante a vida³⁵. A prevalência da exposição à violência nessa população foi de 34%³³. Há notáveis diferenças de gênero nos padrões de exposição a eventos traumáticos: enquanto os índices de prevalência de violência sexual e conjugal foram mais altos em mulheres do que em homens, eventos tais como presenciar alguém ser assassinado ou ferido, presenciar chacina ou massacre, sofrer acidentes que colocam em risco a vida e violência física cujo autor não tivesse laços familiares ou conjugais com a vítima, ser agredido fisicamente com ou sem uma arma, ser sequestrado ou torturado, e ferir ou matar alguém acidentalmente foram mais comuns em homens^34-36. Nos três estudos realizados em regiões que sofreram conflitos, a proporção de pessoas expostas à violência foi massiva: enquanto virtualmente toda a população tinha sofrido pelo menos uma experiência violenta na vida no Altiplano peruano e em Uganda^37,40, a prevalência de vitimização violenta foi de 92% na Argélia, 81% no Camboja, 79% na Etiópia e 59% na Palestina³⁸.

A Tabela 5 mostra a associação da violência com TEPT e transtornos mentais comuns na população geral. Em comparação a outros eventos traumáticos, a violência esteve associada ao mais alto risco condicional de TEPT, i.e. a probabilidade de desenvolver o transtorno entre aqueles que foram expostos a eventos traumáticos⁴¹ . Tanto no estudo mexicano como no chileno, os índices mais altos de prevalência de TEPT foram aqueles relacionados a perseguição/assédio, violência sexual, sequestro e violência parental^34-36. Esses estudos também encontraram uma relação dose-dependente entre o grau de exposição à violência e a gravidade do TEPT. Norris et al. encontraram que 7% dos adultos com um trauma único preencheram os critérios de TEPT, ao passo que 23% daqueles com quatro ou mais eventos traumáticos desenvolveram o transtorno³⁴. Os autores concluíram que o número de traumas foi altamente preditor tanto de TEPT como de TEPT crônico. Estudos realizados em cenários pós-conflitos corroboram esses achados. Além de encontrarem uma associação linear significativa entre o número de eventos traumáticos e os sintomas de TEPT, esses estudos encontraram que os transtornos mentais comuns também têm correlação com a exposição recorrente à violência^37,40.

Discussão

O principal objetivo deste artigo foi revisar a literatura epidemiológica sobre a prevalência de exposição à violência e sua associação com transtornos em PED. Em nossa revisão, encontramos três grupos claramente diferentes de estudos, divididos de acordo com a sua população-alvo: crianças e adolescentes/adultos jovens; mulheres; e a população geral.

As crianças e adolescentes pesquisados foram expostos a altos níveis de violência em casa. Isso pode ser explicado pelo fato de que a punição física é ainda social e legalmente aceita em muitos países, particularmente em PED, permanecendo desta forma muito comum². Nesta revisão, a exposição à violência foi significativamente associada a problemas de saúde mental em crianças e adolescentes, especialmente quando combinada com outras desvantagens sociais e familiais como pobreza e transtornos mentais maternos comuns. Entre todos os problemas mentais avaliados, os problemas de externalização foram o desfecho mais significativo associado à violência em crianças e adolescentes. Vários estudos demonstraram que os problemas de externalização levam a prejuízo funcional, além de ser um dos mais importantes fatores de risco para vários transtornos mentais durante a infância e em fases posteriores da vida. Além disso, há evidências de que as crianças com problemas de externalização tendem a se tornar adultos violentos.

Encontramos 10 estudos sobre violência contra a mulher. Todos eles analisaram a violência perpetrada contra mulheres por seus cônjuges e/ou membros da família. Os artigos demonstraram que mulheres vivendo em PED têm alto risco de vitimização, tanto em casa como no ambiente de trabalho. Uma possível explicação é o fato de que os PED são sociedades conservadoras e patriarcais que reforçam a desigualdade de gênero⁴² . As mulheres são sujeitas a todos os tipos de violência por parte de seus cônjuges: psicológica, física, sexual e econômica. Encontrou-se que todas essas formas de violência conjugal estavam associadas a transtornos mentais comuns, abuso de álcool e drogas e ideação suicida. A vitimização das mulheres ocorre em qualquer momento de suas vidas, incluindo durante a gravidez. Além de ter efeitos deletérios na saúde mental das mulheres, a violência durante a gravidez gera uma carga adicional à saúde pública, pois há evidências de que está independentemente associada a desfechos neonatais, tais como baixo peso nos recém-nascidos⁴³. Além disso, como se encontrou que os transtornos mentais comuns (TMC) maternos foram um dos fatores de risco para os problemas de saúde mental das crianças^9,10, e que a vitimização se relaciona com transtornos mentais em mulheres, deve-se concluir que a violência contra as mulheres relaciona-se indiretamente com os desfechos de saúde mental em crianças e adolescentes.

Os estudos realizados com a população geral focaram predominantemente o TEPT. Ao contrário dos estudos com crianças e mulheres, que analisaram tipos específicos de vitimização violenta, esses estudos avaliaram a exposição à violência entre outros eventos potencialmente traumáticos. Dessa forma, eles oferecem uma oportunidade para comparar os efeitos da violência aos de outras experiências prejudiciais. Antes de tudo, há notáveis diferenças de gênero na exposição a eventos traumáticos: enquanto as mulheres relataram ter sido vítimas de eventos violentos perpetrados por pessoas próximas, como familiares e/ou cônjuge, os homens estão mais expostos a eventos traumáticos que normalmente ocorrem na comunidade i.e., acidentes, ser ameaçados com uma arma, presenciar alguém ser assassinado ou ferido etc. Globalmente, os estudos encontraram que os homens vivenciam mais eventos traumáticos que as mulheres. No entanto, ao serem expostas a experiências traumáticas, as mulheres tendem a desenvolver mais problemas de saúde mental como resultado disso. Várias hipóteses têm sido propostas para explicar as diferenças de gênero nos sintomas de depressão e ansiedade, incluindo fatores biológicos⁴⁴, tais como a estrutura e o funcionamento cerebral, a transmissão genética e a função reprodutiva, bem como fatores ambientais, como exclusão social⁴, ambiente familiar e experiências adversas na infância, papéis sociais e normas culturais, e eventos de vida adversos^45,46. Alguns autores levantaram a hipótese de que parte das diferenças de gênero no TEPT e TMC pode ser explicada pelo fato de que as mulheres estão mais expostas às experiências mais patogênicas, tais como violência doméstica e sexual^47,48. Norris et al., por exemplo, encontraram que 53 de cada 1.000 mexicanas tinham desenvolvido TEPT como resultado de violência sexual³⁴. De acordo com os autores, enquanto 34% dos que sofreram violência sexual tinham TEPT, somente 1% daqueles que presenciaram alguém sendo assassinado ou ferido desenvolveram o transtorno.

É importante observar que a estratégia de busca utilizada nesta revisão, i.e., baseada em artigos indexados no Medline e em outras bases de dados científicos eletrônicas, pode ser considerada como sendo bem restritiva. É possível que, ao buscarmos somente artigos científicos indexados, tenhamos deixado de incluir outras publicações potencialmente existentes, tais como dissertações e teses sobre este assunto. Os principais bancos de dados internacionais provêem acesso a artigos revisados por pares, o que tende a garantir padrões mínimos de qualidade. Porém, este procedimento pode conduzir a um viés de publicação, já que os estudos que encontram resultados interessantes têm mais chance de serem publicados do que aqueles cujos resultados não confirmem suas hipóteses e as evidências da literatura⁴⁹. Além disso, ao limitar a busca a artigos publicados em inglês, espanhol e português, esta revisão pode ter aumentado a probabilidade de incluir artigos de algumas regiões específicas. Pesquisadores de países desenvolvidos, especialmente dos Estados Unidos, tendem a publicar seus artigos em inglês, ao passo que pode ser difícil para os pesquisadores de PED produzir e publicar seu trabalho nesse idioma. Ao incluirmos espanhol e português na sintaxe de busca, tivemos a intenção de aumentar a chance de encontrar artigos das regiões da América Latina e do Caribe, onde os índices de violência são especialmente altos. Ademais, tentamos minimizar o “viés de idioma” repetindo a mesma busca em outros idiomas além dos três inicialmente incluídos.

Houve uma variação importante na metodologia utilizada nos diferentes estudos, tornando, assim, difíceis as comparações. Por exemplo, houve estudos que relataram desfechos diferentes, mesmo aplicando o mesmo instrumento à mesma população-alvo, como foi o caso de comportamento depressivo¹² e problemas de internalização/externalização⁹, ambos baseados no Child Behavior Checklist (CBCL).

Nossa revisão demonstrou que, independentemente do grupo populacional analisado, a exposição à violência é altamente prevalente em PED e está consistentemente associada a transtornos mentais. Neste artigo, crianças e mulheres emergem como as vítimas mais vulneráveis da violência. Ao mesmo tempo, encontrouse que os pais e cônjuges foram os principais perpetradores. Ambos achados sugerem que, em PED, há fatores culturais e sociais que legitimam o uso da violência tanto como uma ferramenta disciplinar quanto como um meio para que os homens retenham seu poder. Assim, tanto vítimas quanto autores dessas formas de violência deveriam ser alvos de programas de prevenção específicos. A magnitude e o impacto da exposição à violência na comunidade, especialmente entre os adultos jovens, ainda não foi suficientemente estudada. Enquanto as crianças e mulheres são expostas a altos índices de violência doméstica, os homens estão expostos a altos níveis de violência na comunidade. O World Report on Violence and Heath, por exemplo, afirma que o homicídio é uma das principais causas de morte entre as pessoas com idades entre 15 e 44 anos no mundo todo, e sugere que ser homem é um importante fator de risco de se tornar uma vítima de homicídio².

Como os estudos incluídos nesta revisão utilizaram um desenho transversal, não é possível estabelecer uma relação causal entre os dois fenômenos. Alguns autores afirmam que a violência é um preditor de transtornos mentais^23,31, enquanto outros dizem que os problemas de saúde mental podem ser um fator de risco para se tornar vítima de violência. Fleitlich et al., por exemplo, levantam a hipótese de que os problemas comportamentais das crianças podem evocar a depressão materna e a punição física grave¹⁰. No World Studies of Abuse in the Family Environment, encontrou-se que ter uma saúde mental empobrecida foi tanto um fator de risco como uma consequência da violência doméstica¹⁸.

Futuros estudos sobre a associação entre violência e transtornos mentais em PED devem aplicar desenhos de estudos prospectivos para elucidar a relação temporal entre exposição à violência e o desenvolvimento de problemas de saúde mental, e para testar se há ou não uma relação bidirecional entre esses dois fenômenos. Outras estratégias de pesquisas, tais como estudos genéticos, devem também ser aplicadas a fim de alcançar-se uma melhor compreensão sobre os caminhos por meio dos quais a violência pode afetar a saúde mental. Futuros estudos devem também ter como objetivo identificar os fatores de resiliência que protegem contra o desenvolvimento de problemas de saúde mental após a exposição à violência.

Os resultados obtidos nesta revisão dão suporte à idéia de que a violência é um grande problema de saúde pública e que uma parte significativa dos problemas de saúde mental encontrados em PED pode ser atribuída à violência. Portanto, intervenções que tenham por objetivo diminuir a violência em PED poderiam ter um grande impacto na diminuição de problemas de saúde mental encontrados em populações que vivem nesses países.

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Correspondência:

Wagner S. Ribeiro
Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo
Rua Borges Lagoa, 570, 1º andar, Vila Clementino
04038-000 São Paulo, SP, Brasil