Abuso de cannabis em pacientes com transtornos psiquiátricos: atualização para uma antiga evidência

Revista Brasileira de Psiquiatria
Alessandra Diehl; Daniel Cruz Cordeiro; Ronaldo Laranjeira
Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD), Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Drogas (INPAD), Departamento de Psiquiatria, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: Realizar uma atualização sobre o abuso de cannabis em pacientes com transtornos psiquiátricos.
MÉTODO: Busca de artigos nas bases de dados eletrônicas Medline, The Cochrane Library Database, Lilacs, PubMed e SciELO, utilizando os descritores “marijuana abuse“, “cannabis abuse“, “psychiatric disorders” AND “mental disorders“; incluindo artigos que avaliaram ambas as exposições para abuso e dependência de cannabis e qualquer outro transtorno psiquiátrico. Foi considerado o período até dezembro de 2009. Revista Brasileira de Psiquiatria
versão ISSN 1516-4446 Rev. Bras. Psiquiatr. vol.32  supl.1 São Paulo maio 2010 doi: 10.1590/S1516-44462010000500007

RESULTADOS: Observou-se que o abuso frequente de cannabis pode aumentar o risco para o desenvolvimento de esquizofrenia e de sintomas psicóticos crônicos, embora estes achados ainda careçam de comprovação. A cannabis parece ser uma das drogas de escolha de portadores de transtorno afetivo bipolar, sendo que é descrito que estados maníacos podem ser induzidos pelo seu consumo. O abuso de maconha também frequentemente co-ocorre em indivíduos com transtornos ansiosos, sendo que a relação de cronicidade destas condições e o consumo de maconha ainda é incerta. Para depressão ainda não existem evidências claras que apontem que o consumo de cannabis ocorre como forma de automedicação. Em indivíduos com transtornos psiquiátricos, há relatos de que o uso da cannabis pode exacerbar sintomas positivos, somar efeitos negativos no curso do transtorno, contribuir para pior adesão ao tratamento e levar a maior número de hospitalizações.
CONCLUSÃO: O abuso de cannabis em pacientes com transtornos psiquiátricos como esquizofrenia, transtornos do humor e ansiosos tem impacto negativo tanto na fase aguda quanto em fases mais avançadas destas condições, embora futuros estudos avaliando estas associações ainda sejam necessários.

Descritores: Cannabis; Abuso de maconha; Dependência (psicologia); Transtornos mentais

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Introdução

Após a identificação do Δ⁹-tetraidrocanabinol (Δ^9-THC) na CB₁ e consequente descoberta do sistema endocanabinoide na década de 60 e com a posterior clonagem do receptor canabinoide década de 90, um volume crescente de pesquisas tem emergido Abuso de cannabis em pacientes com transtornos psiquiátricos focalizando o papel deste sistema em transtornos psiquiátricos, tais como esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar (TAB), depressão maior e ansiedade, entre outros^1-4.

Vários estudos epidemiológicos têm verificado que indivíduos com transtornos mentais graves estão mais propensos a fazer uso, abuso e dependência de substâncias psicoativas – especialmente a cannabis – quando comparados à população geral^4-6.Por exemplo, pacientes com esquizofrenia são mais prováveis de fazerem uso abusivo de cannabis do que indivíduos saudáveis, sendo que há descrição de aumento de risco de abuso em 10,1% nesta população^1,2,4. Nos pacientes em episódio maníaco esta taxa pode chegar a 14,5%, sendo que pode ocorrer em até 4,1% em sujeitos com depressão maior, 4,3% para transtorno do pânico e 2,4% em portadores de fobias^1,2,4.

A associação entre o abuso de cannabis (idade de início, quantidade e duração da exposição) em pacientes com transtornos psiquiátricos vem sendo reconhecida como um possível fator de risco independente para o desencadeamento de episódios psicóticos agudos, prejuízos cognitivos, alterações comportamentais, exacerbação de sintomas e consequências negativas no curso dos transtornos^7-9. Isto certamente pode ter implicações como fonte de novas linhas de pesquisas e para organização de serviços para pacientes portadores de diagnóstico comórbido^10,11. Apesar das mudanças ocorridas nos serviços de saúde mental¹², nota-se que as propostas de tratamento para aqueles pacientes que apresentam transtornos psiquiátricos comórbidos permanecem ainda sem uniformidade e frequentemente são incompatíveis com algumas intervenções psicofarmacológicas. Do mesmo modo, existe deficiência de propostas direcionadas a subgrupos específicos em diferentes settings de assistência. Como exemplo, apenas 12% dos pacientes com problemas relacionados à cannabis e com outras comorbidades recebem intervenções para os dois transtornos nos Estados Unidos da América (EUA)¹¹, sendo que há uma carência de dados empíricos populacionais em países em desenvolvimento⁴.

Assim, o objetivo do presente artigo é conduzir uma atualização sobre o abuso e a dependência de cannabis em portadores de transtornos psiquiátricos.

Método

A busca de artigos foi conduzida nas bases de dados Medline, The Cochrane Library Database, Lilacs, PubMed e SciELO, utilizando os descritores “Marijuana Abuse“, “Cannabis Abuse“, “Psychiatric Disorders” AND “Mental Disorders“.

A seleção de artigos incluiu aqueles sobre abuso e dependência de cannabis (maconha) relacionados a transtornos psiquiátricos até dezembro de 2009. Nenhuma limitação de idioma foi imposta. As referências dos artigos foram avaliadas a fim de identificar possíveis títulos não detectados na busca inicial.

Resultados

1. Esquizofrenia e psicoses

Os estudos epidemiológicos têm mostrado alta prevalência de abuso de cannabis em indivíduos portadores de psicoses^13-15.Estas taxas alcançam 23% para uso corrente, 42,1% para uso na vida e 22,5% para abuso¹.

Uma possível explicação, baseada principalmente em estudos de autorrelato, associa essas taxas elevadas ao uso da droga como uma forma de automedicação para pacientes com esquizofrenia, de acordo com o modelo de “alívio da disforia” e estados desagradáveis na esquizofrenia. Todavia, as evidências epidemiológicas disponíveis não apoiam esta hipótese.

Revisões recentes reproduzem a associação entre abuso de cannabis e desencadeamento de psicoses agudas, relatadas em estudos da década de 30^14-16. Indicam, também, que o abuso frequente de maconha pode aumentar o risco para o desenvolvimento de esquizofrenia e sintomas psicóticos crônicos^2,7,15. Este risco parece ser de 1,2 a 2,8 (95% IC, Odds Ratio), particularmente em indivíduos mais vulneráveis, sendo que a cannabis pode ser um fator de risco independente para o desenvolvimento de psicoses crônicas. Estes resultados são provenientes de estudos longitudinais que controlaram outros fatores de risco e relacionaram temporalidade, causalidade, força da associação, vulnerabilidade biológica e relação dose-efeito (dose, início e duração da exposição)^2,7. O abuso de cannabis, portanto, pode ser considerado um dos elementos que compõem uma constelação causal que leva à esquizofrenia no adulto⁷.

Em indivíduos com esquizofrenia, o uso da cannabis pode exacerbar sintomas psicóticos (especialmente os positivos), induzir recaídas, piorar sintomatologia negativa no curso do transtorno e contribuir para pior aderência ao tratamento, levando a mais hospitalizações^9,14,15.

Os prejuízos acadêmicos (baixo rendimento escolar e de aprendizagem), das habilidades profissionais, do desempenho social, neurocognitivos (motivação, planejamento, função visuoespacial, impulsividade, desatenção e hiperatividade) são observados tanto em indivíduos com transtornos psicóticos quanto em usuários regulares da droga².

Estes prejuízos parecem ter menor chance de melhora quanto mais precoces forem às exposições ao abuso da maconha, particularmente durante a fase de desenvolvimento cerebral¹⁷ . Isto pode ser explicado pelo fato de que, por volta dos 16 anos, o sistema endocanabinoide alcança o ponto mais alto de densidade de receptores^18,19. Assim, há a hipótese de que uma alteração crônica neste sistema (ex., diminuição da densidade de receptores CB₁) pode gerar déficits neuropsicológicos e neurocognitivos permanentes².

Um possível mecanismo neurobiológico para explicar o prejuízo do abuso de cannabis em portadores de esquizofrenia envolve a alteração da sinalização e funcionamento de canabinoides endógenos, como a anandamida e seus análogos. Outra possível explicação parece estar ligada a uma facilitação do sistema dopaminérgico mesolímbico e o envolvimento de outros neurotransmissores gabaérgicos e glutamatérgicos¹⁴. Apesar de vários modelos terem sido propostos para explicar a relação etiológica entre abuso de cannabis e psicose, até agora nenhuma hipótese conseguiu elucidar todas as associações adequadamente. Dessa forma, os pesquisadores têm atualmente sinalizado para a integração do sistema canabinoide nas atuais hipóteses etiológicas da esquizofrenia^2,20.

2. Transtornos de ansiedade

Sabe-se que os sintomas ansiosos têm sido relatados como das reações adversas mais frequentemente relacionadas ao consumo de maconha^21,22. Tal quadro é mais comum na intoxicação de usuários inexperientes e naqueles indivíduos que, após o abuso diário e pesado (pelo menos seis cigarros/dia), interrompem subitamente o uso da droga²².

As intoxicações agudas podem causar sintomas de ansiedade devido ao prejuízo no funcionamento cognitivo e alteração da percepção. Igualmente, a abstinência de cannabis também pode resultar em sintomas de ansiedade incluindo ataques de pânico, geralmente ocorrendo entre o segundo e sexto dia e com duração de 4 a 14 dias²³.

O uso de cannabis parece contribuir para o surgimento de ataques de pânico precoces, em indivíduos vulneráveis. Isto pode ocorrer especialmente em adolescentes, cujo consumo contínuo pode resultar em sintomas ansiosos independentemente das características genéticas, individuais e do meio^1,2,23.

A maconha está relacionada com os transtornos ansiosos por meio de possíveis interações entre o Δ⁹-THC e os neurotransmissores gabaérgicos, glutamatérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos^2,23. Estudos têm apontado para a existência de uma associação entre transtornos de ansiedade prévios e o consumo de cannabis. Esta situação contribui para o surgimento de um ciclo de “automedicação” e eventual piora dos sintomas ansiosos pré-existentes. Indivíduos com transtornos de ansiedade têm maior chance de usar cannabis para obter sensações de relaxamento e de redução da ansiedade. Paradoxalmente, o consumo progressivo e exagerado contribui para o aumento dos sintomas ansiosos, possivelmente devido a fatores relacionados à dose do Δ⁹-THC. Finalmente, a sintomatologia ansiosa pode ser um preditor de maior consumo de cannabis e desenvolvimento de dependência à substância^1,23.

Apesar destas considerações, ainda permanecem dúvidas sobre a cronicidade destes sintomas, uma vez que existe uma carência de estudos longitudinais que avaliem desfechos clínicos em pacientes com transtornos ansiosos consumidores de cannabis^2,23. Aparentemente, em indivíduos predispostos geneticamente a transtornos ansiosos, a cannabis poderia gerar alterações do sistema endocanabinoide, causando sintomas ansiosos persistentes²³.

Os mecanismos pelos quais a maconha interfere com a ansiedade são complexos e ainda não completamente elucidados. Estes incluem possíveis interações entre o Δ⁹-THC e neurotransmissores não-canabinoides; uma relação dose-dependente do Δ⁹-THC; concentração de outros canabinoides, como o canabidiol, que apresenta efeitos ansiolíticos; entre outros^2,23.

3. Transtornos do humor

A cannabis parece ser uma das principais drogas de abuso em pacientes comTAB. Comparados à população geral, pacientes com TAB parecem ter duas vezes mais chances de usar maconha na vida (34% vs. 64%) e maior risco de desenvolver sintomas de mania².

Três teorias tentam explicar o consumo de maconha por pacientes com TAB². A primeira hipótese refere-se a uma eventual hipersensibilidade às substâncias ilícitas: indivíduos com determinantes genéticos apresentariam maior vulnerabilidade ambiental, psicológica e biológica, de tal forma que mesmo o consumo de pequenas quantidades destas substâncias acarretaria consequências mais danosas a esta população. A segunda teoria é a da “automedicação”; semelhante à “teoria de alívio da disforia” na esquizofrenia. Este consumo aliviaria o quadro disfórico, evoluindo para dependência de cannabis com consequente piora da disforia inicial. A terceira hipótese é a teoria dos “múltiplos fatores”, na qual baixo rendimento escolar, menores recursos econômicos, comprometimento de habilidades sociais e interpessoais, isolamento social e acolhimento por grupos nos quais o consumo de maconha é facilitado, entre outros, poderiam estar relacionados com o surgimento do transtorno ou serem consequência do consumo da cannabis^1,2,24.

Até aqui, poucas pesquisas investigaram de modo sistemático o envolvimento fisiopatológico da cannabis no sistema endocanabinoide em pacientes bipolares. Alguns destes estudos relataram que o sintoma maníaco no início do quadro de TAB não é capaz de predizer que ocorrerá uso posterior de cannabis nesta população². Alguns autores, baseados em correlações, sugeriram o uso de derivados da cannabis, como o canabidiol, para o alívio de sintomas de mania/depressão². Entretanto, estudos iniciais com modelos animais e em humanos não comprovaram a utilidade deste canabinoide nesta condição^25,26.

Existe menor evidência científica para a associação entre quadros depressivos e o abuso de cannabis².Parecenãoexistirum aumento de risco de depressão associado aos usuários infrequentes^4,27. No entanto, evidências apontam que o uso pesado e regular desta droga co-ocorre com depressão mais frequentemente do que ao acaso. Assim como para outros transtornos psiquiátricos descritos aqui, alguns estudos apontam que o consumo de maconha entre pacientes com transtornos depressivos ocorre como uma forma de “automedicação”, apesar de que esta teoria nem sempre se sustenta com as pesquisas disponíveis até agora^4,28.

Não existem evidencias sobre o envolvimento de sistemas neurotransmissores específicos na facilitação de transtornos depressivos. Provavelmente, os efeitos do abuso de cannabis relacionados ao aumento do risco de depressão são mediados mais por meio de aspectos sociais do que mecanismos fisiopatológicos característicos, uma vez que o abuso regular e precoce desta substância parece estar relacionado a situações ambientais diversas como desemprego, criminalidade e prejuízos educacionais^1,4. Além disto, a comorbidade de depressão pode estar sendo subdiagnosticada, uma vez que a dependência de cannabis em alguns indivíduos pode mimetizar sintomas depressivos⁴.

Discussão

De forma geral, os trabalhos abordando o uso de cannabis e transtornos mentais ao longo das décadas de 80 e 90 traziam um predomínio de incertezas da relação desta substância com psicoses crônicas (principalmente a esquizofrenia); enquanto que os estudos Abuso de cannabis em pacientes com transtornos psiquiátricos mais recentes sinalizam para evidências mais consistentes desta relação^2,4,29, apesar de ainda controverso. Para os transtornos ansiosos e do humor, os achados contrastantes e divergentes levam a ainda maiores incertezas, não permitindo assim generalizações^2,23.

De qualquer maneira, as evidências disponíveis somam argumentos tanto para políticas de prevenção quanto para aquelas de legalização da cannabis. Os indivíduos mais jovens representam um grupo consumidor de maconha vulnerável para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, tendo maior risco de sofrer consequências adversas da exposição precoce a esta substância do que os consumidores adultos, o que pode gerar impacto negativo na vida acadêmica e no desempenho global. Assim, a legalização desta droga produziria maior oferta da mesma, expondo um número maior de pessoas ao consumo e, portanto, possivelmente às suas complicações, entre elas o desenvolvimento e agravamento de psicoses^30-32.

Os sujeitos portadores de comorbidades psiquiátricas fazem parte de um grupo que leva a grandes desafios em qualquer tipo de tratamento¹¹. Idealmente, os modelos de serviços de tratamento mais efetivos deveriam integrar a terapia psiquiátrica tradicional para psicoses e para abuso de substâncias, associando psicofarmacoterapia supervisionada, psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar e motivacional, treinamento de habilidades sociais e grupoterapia com amostras homogêneas quanto aos diagnósticos. Além disto, seria desejável existirem residências terapêuticas para insucessos ambulatoriais^4,10,11.

O desenvolvimento de diretrizes padronizadas (guidelines) para identificação de abuso de cannabis em populações psiquiátricas com o intuito de diminuir taxas de não detecção estão entre as principais recomendações para a prática clínica^4,11.

Apesar de ainda controverso, pode-se dizer que os pesquisadores estão apenas começando a verificar por que o abuso de maconha pode ter efeitos danosos no curso de alguns pacientes com transtornos psiquiátricos, tanto nas fases agudas quanto crônicas^2,33. Pontos adicionais de interesse de pesquisa clínica são as alterações dos endocanabinoides³⁴ e a relação destes no aparecimento de sintomas, assim como análises de densidade de receptores CB₁ em portadores de esquizofrenia².

Conclusão

O abuso de cannabis em pacientes com transtornos psiquiátricos como esquizofrenia, transtornos do humor e de ansiedade parece apresentar impacto negativo tanto na fase aguda quanto em fases avançadas destas condições^2,4,35. Estratégias de prevenção primária, esforços de tratamento integrado e o desenvolvimento de estudos longitudinais devem ser estimulados a fim de ampliar evidências científicas e melhorar prognóstico em longo prazo.

Agradecimentos

Nossos sinceros agradecimentos pela valiosa colaboração da Escola de Idiomas Madrassy e seus amáveis professores que nos ajudaram na leitura de artigos em vários idiomas.

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cannabis_abuse_in_patients_with_psychiatric_disorders.pdf

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